Vyšetřování výpotků v MNO

Základem laboratorního vyšetřování výpotků je spolupráce mezi klinikem a laboratoří. Klinik si musí ujasnit co chce z výpotku zjistit – tzv. “Klinická otázka“ typu: „Jedná se o exsudát nebo transsudát?“, „Podílí se na vzniku výpotku zánět /nádor?“ „Je ve výpotku příměs moči?“, „Je v nosním sekretu příměs mozkomíšního moku?“ atd. Má-li klinik takto konkrétní otázku, je nejlépe napíše-li ji na žádanku a nechá vyšetřovací postup na laboratoři. Indikace vyšetření výpotku „protože nám vytekl do drénu, ale nevíme co chceme vědět“, vede většinou k vágní odpovědi ze strany laboratoře.

1. Výpotky speciální

Speciální výpotky jako jsou:

· kloubní punktáty k vyšetření močanu sodného

· sekret z nosu k vyloučení likvorhey

· výpotky z břicha k rozlišení zda se jedná o moč

· výpotky z pseudocyst pankreatu k určení aktivity amylázy

· další speciální výpotky se vyšetřují podle zavedených postupů Oddělení klinické biochemie.

2. Výpotky běžné

Jedná se především o hrudní výpotky, ascites, perikardiální výpotky, punktáty z cyst ve vazivových tkáních, které se vyšetřují následujícím postupem:

A. Ke vzorku výpotku je nutné dodat i zkumavku srážlivé krve, zejména pokud pacient neměl žádné biochemické vyšetření v posledních 24 hodinách. V tomto vzorku je možné naordinovat i další biochemická vyšetření jak je běžné. Pokud oddělení nedodá vzorek krve, laboratoř bude hledat zda měl pacient odběr v posledních 24 hodinách, pokud takový vzorek neexistuje, obrátí se o odběr na ordinující oddělení.

B. Ve výpotku budu změřeny a vypočteny následující základní parametry :

Sérum	Výpotek
Celková bílkovina	Celková bílkovina
Albumin	Albumin
	Glukosa
LD	LD
Index LD: LD ve výpotku / LD v séru
Index CB: celková bílkovina ve výpotku / celková bílkovina v séru
Albuminový Index: rozdíl koncentrace albuminu v séru a ve výpotku

C. Pokud budete požadovat i další parametry, vyšetříme i tyto. Na tomto místě je nutné upozornit, že řada zdánlivě přínosných vyšetření – např. nádorové markery ve výpotku jsou ve skutečnosti jen plýtváním peněz, protože tyto parametry nemají ve výpotku definované referenční hodnoty (není známo co je patologicky vysoká nebo nízká hladina, protože výpotek se ve zdravém organismu nevyskytuje).

D. Pokud bude oddělení žádat o vyšetření pH ve výpotku – pokusíme se vyšetřit pH na acidobazickém analyzátoru. U viskózních výpotků, kde by hrozilo ucpání přístroje, budeme muset místo výsledku uvést jen komentář „nelze vyšetřit“.

E. Na konkrétní klinickou otázku zapsanou na žádance odpoví MUDr. Kubáč nejprve v telefonickém rozhovoru s ordinujícím klinikem a pak formou písemného komentáře k výsledku.

3. Interpretace nálezů

Smyslem základního biochemického vyšetření je odpovědět na tři otázky:

1. Jedná se o transsudát nebo exsudát – k tomuto rozlišení pomůže CB, Albumin a příslušné indexy. Obecně platí, že hladina bílkoviny i albuminu v transsudátu je nízká a také příslušné indexy jsou nízké.
2. Jedná se o zánětlivý výpotek – odpověď dá koncentrace glukosy, která bude nízká. Albumin a CB, stejně jako indexy budou vyšší, LD bude vyšší.
3. Jedná se o maligní výpotek – takový výpotek má vysokou aktivitu LD a indexu LD, spíše nižší glukosu (avšak vyšší než zánětlivý výpotek). Spíše nižší celkovou bílkovinu (vyšší než čistý transsudát).

4. Referenční rozmezí

Výpotky se ve zdravém organismu nevyskytují, není proto stanoveno referenční rozmezí. Pro interpretaci indexů platí následující tabulka:

Analyt	Interpretace
Celková bílkovina	Hodnota nad 30 g/l svědčí pro exsudát, menší hodnoty pro transsudát.
Index CB	Hodnoty nad 0,5 (50%) svědčí pro exsudát, menší hodnoty pro transsudát.
Index Albumin	Hodnota v ascitu nad 11,0 g/l svědčí pro portální hypertenzi nebo srdeční selhání. Nižší hodnoty svědčí spíše pro jaterní cirhózu nebo maligní ascites.
Index LD	Hodnoty nad 2/3 (66%) svědčí pro bohatě celulizovaný (hnisavý, maligní) výpotek.
Glukosa	Hodnota pod 2,75 mmol / l svědčí pro zánětlivý (hnisavý) případně maligní výpotek.