C.

Informace pro odběrový personál

C-7a Odběr vzorku – KREV

Pacient musí být před každým odběrem biologického vzorku řádně poučen zdravotnickým pracovníkem.

v Odběr žilní krve

Odběr venózní krve provádíme obvykle ráno, nalačno a v poloze vsedě, po 15 min. v klidu. Při odběru v jiném čase je třeba při hodnocení výsledků brát zřetel na to, že řada biochemických hodnot během dne kolísá.

Používáme vakuový nebo pístový systém zkumavek Monovette firmy Sarstedt. Odběrová zkumavka musí být odebrána plná, aby byl zajištěn správný poměr krve a protisrážlivého činidla. Jednotlivé zkumavky s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat šetrnými kývavými pohyby, netřepat!!!

Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu:

Ø zkumavka pro hemokultury

Ø zkumavky bez přísad

Ø zkumavky pro hemokoagulaci

Ø ostatní zkumavky s přísadami

Vlastní provedení odběru:

Ø proveďte identifikaci pacienta dostupným způsobem a nalepte identifikační štítek na odběrovou zkumavku,

Ø zajistěte vhodnou polohu pacienta k odběru krve,

Ø končetinu podložte a nasaďte turniket (škrtidlo) - nesmí být zatažen více než 1 minutu,

Ø desinfikujte místo vpichu, počkejte do zaschnutí desinfekce,

Ø proveďte vpich vhodnou jehlou a postupně nasazujte označené zkumavky,

Ø uvolněte turniket,

Ø na místo vpichu přiložte čistou buničinu a jehlu vytáhněte (vložte do kontejneru na jehly),

Ø ošetřete místo vpichu,

Ø u některých analýz je třeba odebranou zkumavku ihned uložit do ledu (např. amoniak, apod.) a okamžitě po odběru odeslat do laboratoře

Chyby při odběru krve:

Ø pacient nebyl nalačno

Ø odběr nebyl proveden ráno

Ø pacient nevysadil léky

Ø odběr proveden těsně po infuzi, která obsahovala měřený analyt

Ø odběr proveden po fyzické námaze

Ø příliš dlouhá doba lačnění (neměla by přesáhnout 12 hodin)

Ø dlouhodobé zatažení paže turniketem nebo nadměrné pumpování (ovlivnění koncentrace některých analytů)

Ø poloha při odběru (např. při poloze vestoje je koncentrace některých vysokomolekulárních látek - bílkovin o 10% vyšší, některé hormony (aldosteron, renin, adrenalin) až o 50% vyšší koncentrace vestoje

v Odběr kapilární krve

Pro stanovení krevních plynů/acidobazické rovnováhy:

Ø proveďte identifikaci pacienta dostupným způsobem,

Ø vpich proveďte do prokrveného bříška prstu, resp. ušního lalůčku, u novorozenců do prokrvené patičky,

Ø proveďte dezinfekci odběrového místa a kůži nechte zaschnout,

Ø proveďte punkci lancetou,

Ø první kapku krve setřete a lehkým tlakem v okolí místa vpichu vytvořte další kapku,

Ø přiložte speciální kapiláru s heparinem do středu kapky (anaerobní odběr krve) a kapilární silou nechte samovolně nasát ve vodorovné poloze (kapilára nesmí obsahovat žádné vzduchové bubliny),

Ø po naplnění kapiláry do ní vložte 1 drátek, kapiláru uzavřete na obou koncích zátkami a pomocí magnetu důkladně promíchejte, drátek se v kapiláře ponechá,

Ø krev odebraná na ABR musí být do laboratoře doručena ihned,

Ø transport se provádí ve vodorovné poloze

Pro stanovení glykémie:

Ø proveďte identifikaci pacienta dostupným způsobem a označte odběrovou nádobku,

Ø proveďte dezinfekci odběrového místa a kůži nechte zaschnout,

Ø odběr proveďte do kepů, které jsou k tomu určeny (puntík na víčku),

Ø připravte si pomůcky k odběru,

Ø proveďte punkci lancetou,

Ø první kapku setřete, neodebírá se,

Ø krev buď nasajte do kapilárky, nebo otřete kapky krve o hranu nádobky,

Ø krev okamžitě po odběru jemným protřepáním promíchejte s antiglykolytickým a antikoagulačním prostředkem

Chyby při odběru kapilární krve:

Ø dezinfekční roztok se nenechá zaschnout

Ø odebere se první kapka

Ø odebere se málo materiálu

Ø odebere se příliš hodně krve do kepu s protisrážlivým činidlem (dojde ke sražení krve)

Ø kapilára na acidobazickou rovnováhu není plná nebo obsahuje bubliny nebo není dobře promíchána

Ø krev není dodána ihned k vyšetření

Ø odběr z prochladlé, neprokrvené končetiny

Ø při náběru krve kapku po kapce hranou plastových nádobek dojde k hemolýze krve

Důvody vzniku případné hemolýzy:

Ø použití úzké jehly, kterou se krev násilně nasává

Ø vlhká kůže v místě vpichu po dezinfekci

Ø prudké třepání krve ve zkumavce

Ø uskladnění plné krve v mrazáku

Ø uložení krve na slunci

v Orální glukózový toleranční test (oGTT, glykemická křivka)

Ø Příprava pacienta k testu:

Strava osoby připravující se k oGTT má být nejméně po dobu 3 dnů před testem standardizována, tj. pacient má konzumovat navyklou stravu, bez omezení cukrů v potravě. V žádném případě nesmí v této době dodržovat redukční dietu. Pacient má dodržovat navyklou fyzickou zátěž. Test se neprovádí v období, kdy má pacient teplotu.

Pacienti, na vyšetření oGTT se mohou dostavit do odběrové místnosti kterýkoliv všední den v době mezi 6:15 – 6:30 hod.

Ø Odběr vzorku a transport do laboratoře:

Odebírá se žilní krev do zkumavek s fluoridem a inhibitorem glykolýzy (zkumavka Sarstedt – žlutý uzávěr). Každá zkumavka je ihned po odběru uložena do ledu a transportována do laboratoře ke zpracování.

Ø Vlastní provedení testu:

Před začátkem testu pacient 10-12 hodin lační. Je-li to možné, pacient vynechá ranní dávku léků.

Test se provádí za tělesného i duševního klidu pacienta, který po dobu testu sedí, nekouří a nejí.

Odebere se vzorek č. 1 nalačno. Po stanovení této hodnoty se pacientovi perorálně podá sladký roztok s obsahem 75 g anhydridu glukózy (u dětí nebo osob do 43 kg hmotnosti 1,75g/kg). Vzorky číslo 2 a 3 se odebírají za 60 a 120 minut od podání glukózy. V testu se nepokračuje, je-li hodnota glykémie (vzorek č. 1) 7,1 mmol/l a vyšší, u těhotných 5,1 mmol/l a vyšší.

Pozn. Pokud se během testu vyskytne průjem nebo zvracení, je třeba tuto skutečnost zapsat do žádanky. Pokud je poslední hodnota glykémie pod 3,0 mmol/l, je pacient po skončení celého testu ještě hodinu sledován, protože může dojít k prudkému poklesu krevního cukru

(v tomto případě požije postupně 2 kostky cukru).

v Glykemická křivka u těhotných

Ø Příprava pacientky k testu:

Strava osoby připravující se k oGTT má být po dobu nejméně 3 dnů před testem standardizována, tj. pacientka má konzumovat navyklou stravu, bez restrikce sacharidů v potravě (minimálně 150 g denně). V žádném případě nemá v této době dodržovat např. redukční dietu. Těhotná má dodržovat navyklou fyzickou zátěž.

Lačnění v předvečer testu má být minimálně 8 hodin. Je-li to možné, vynechá pacientka ranní dávku léků.

Pacientka se dostaví do odběrové místnosti kterýkoliv všední den v době mezi 6:15 – 6:30 hod.

Test se provádí za tělesného i duševního klidu pacientky, která po dobu testu sedí, nechodí, nejí a nekouří.

Ø Odběr vzorku a transport do laboratoře:

Pacientce se odebere žilní krev nalačno do Sarstedtské zkumavky se žlutým uzávěrem (obsahuje NaF a EDTA), po odběru se krev ve zkumavce důkladně promíchá a vzorek se odešle do laboratoře.

Ø Vlastní provedení testu:

oGTT u těhotných se obvykle provádí ve 24. – 28. týdnu těhotenství. Někteří lékaři mohou těhotné pacientky na těhotenský oGTT posílat se 2 žádankami – se žádankou na samotné oGTT a se žádankou na FPG (glykémii nalačno).

1. den

Pokud bude pacientka mít ranní glykémii nalačno < 5,1 mmol/l, pokračujeme dále v podání glukózové zátěže a ve standardním provedení těhotenského oGTT – použijeme žádanku na oGTT.

Pokud bude mít pacientka ranní glykémii nalačno ≥ 5,1 mmol/l, vydá se závěr „gestační diabetes mellitus“, glukózový roztok se nepodává a v dalším testu se nepokračuje.

Pacientku pozveme na následující pracovní den na nové oGTT a poučíme ji, aby byla od půlnoci nalačno a ráno pila pouze neslazené nápoje.

2. den

Následující pracovní den provedeme znovu měření glykémie nalačno - použijeme žádanku na oGTT.

Pokud bude pacientka mít ranní glykémii nalačno < 5,1 mmol/l, provedeme oGTT standardním způsobem:

Ø Pacientka vypije během 5 minut 250 – 300 ml slabého čaje se 75 g anhydridu glukózy (odpovídá 82,5 g glukózy monohydrátu). Další odběr krve následuje v 60. a 120. minutě po vypití glukózy za stejných odběrových podmínek s minutovou přesností!!

Ø Po celou dobu testu je pacientka sledována zdravotnickým personálem, který ověří, zda pacientka dodržuje nařízený režim, ale také zda po vypití glukózy nezvrací nebo nedostala průjem. Sledování pacienta je nutno prodloužit aspoň o hodinu po posledním odběru krve kvůli riziku výskytu pozátěžové hypoglykémie.

Normální hodnoty glykémie v žilní plazmě během oGTT po 75 g glukózy v těhotenství:

nalačno < 5,1 mmol/l

za 1 hodinu po zátěži < 10,0 mmol/l

za 2 hodiny po zátěži < 8,5 mmol/l

Diagnóza GDM je stanovena, je-li aspoň jedna hodnota v testu patologická.

v Orální kalciový toleranční test

Ø Příprava pacienta k testu:

7 dnů před testem dodržuje pacient dietu s omezeným obsahem vápníku (pod 400 mg/den), kdy zcela vyloučí ze stravy mléčné výrobky. Současně neužívá žádné preparáty s obsahem vápníku a fosforu, vynechá antacida, diuretika, laxativa, kortikoidy, perorální formy vitaminu D, injekčně nesmí vitamin D dostat aspoň 6 týdnů před zahájením testu. Detailní rozpis stravy dodají dietní sestry nebo laboratoř.

Ø Vlastní provedení testu:

Pacient lační od večeře 10-12 hodin, pije pouze demineralizovanou vodu v množství 300 ml ve 20 hodin a ve 23 hodin.

Ráno se vymočí do WC, vypije 600 ml demineralizované vody a začíná test.

V 8 h se pacient vymočí do plastové spec. myté nádoby, podá se standardní snídaně s obsahem 100 mg vápníku (tj. 100 ml mléka a 1 houska) a vypije 300 ml demineralizované vody, ve které jsou rozpuštěny 2 tablety Calcium Sandoz forte eff. (jedna tableta obsahuje přesně 500 mg vápníku), takže pacient obdrží přesně 1100 mg vápníku.

Poté následuje sběrové období od 8 do 12 hodin, kdy se pacient vymočí do druhé plastové nádoby a oba objemy moče se doručí do laboratoře.

v Resorpční křivka železa

Ø Příprava pacienta k testu:

Týden před testem nesmí pacient užívat preparáty s obsahem železa. Kontraindikací testu je přetížení organismu železem, vysoká hladina feritinu nebo nízká hladina vazebné bílkoviny (transferinu), kdy pacienta ohrožuje toxicita podaného železa.

Vyšetření neprovádíme u pacientů s dyspeptickými potížemi. Vyšetření se provádí po 10-12 hodinovém lačnění a dodržování tělesného klidu. Pacient po uvedenou dobu nesmí pít alkohol, kouřit a pít černou kávu.

Ø Vlastní provedení testu:

Ráno v 7:00 hodin se provede pacientovi odběr krve.

Poté se pacientovi podají během 10 minut 3 tablety síranu železnatého (Sorbifer Durules tbl.), což odpovídá 300 mg elementárního dvojmocného železa. Tablety se polykají celé, nerozkousané, nedrcené, zapíjejí se vodou nebo ovocnou šťávou (není vhodný čaj, káva, mléko, alkalická minerálka). V žádném případě nepodáváme antacida!!

Sorbifer Durules tbl. nelze nahrazovat jiným preparátem železa, protože se musí podat preparát s definovaným množstvím železa a nemodifikovanou resorpcí, nejsou vhodné retardované preparáty.

Další odběry krve po podání Sorbiferu Durules následují za 1, 6 a 7 hodin.

Ø Referenční rozmezí:

Ø
„Saturovaná křivka“ u zdravých osob“ Hodnocení provádí lékař – klinický biochemik

sideremie na lačno	10 – 28 umol/l
1 hodina po Sorbiferu	17 - 28 umol/l
6 hodin po Sorbiferu	20 - 30 umol/l
7 hodin po Sorbiferu	15 - 28 umol/l

v Laktózový toleranční test

Laktózový toleranční test je nepřímým měřením aktivity intestinální laktázy - enzymu kartáčového lemu enterocytu, který hydrolyzuje laktózu na glukózu a galaktózu. Test se používá pro diferenciální diagnostiku malabsorbčního syndromu – laktózové intolerance.

Postup testu:

Ø Pacient lační od večeře.

Ø Ráno se provede odběr žilní krve do zkumavky pro vyšetření glykémie (s fluoridem sodným, EDTA a citrátem)

Ø Poté se pacientovi dá vypít roztok 500 ml vody s 50 g rozpuštěné laktózy

Ø Další odběry krve se provádějí 30, 60, 90 a 120 minutu po podání zátěže – stejným způsobem jako odběr nalačno.

Ø Všechny vzorky se řádně označí a předají do laboratoře k analýze.

Ø U dětí se podává dávka 50g laktózy na 1 m² tělesného povrchu – ne však více než 50 g celkem.

Ø Pokud se pacientovi pro účely odběrů zavádí kanyla, je třeba odebrat dostatečné množství krve, aby koncentrace glukózy nebyla ovlivněna zbytkem krve v kanyle.

Hodnocení testu:

normální odpovědí na test je vzestup glykémie větší než 1 mmol/l v některém ze vzorků po vypití roztoku laktózy oproti koncentraci glykémie ve vzorku před vypitím laktózy

Poznámka:

Dnes existují daleko modernější alternativy tohoto testu - dechové testy, které jsou založeny na měření koncentrace vodíku nebo uhlíku C¹³ v dechu po podání (uhlíkem C¹³ značené) laktózové zátěže. Další možností je molekulárně-genetická detekce nefunkční variety genu pro laktázu PCR metodami, nebo detekce aktivity laktázy ve vzorku z duodenální biopsie.

v Kortizolový profil

Kortizolemie v odpoledním odběru (16-18 hod.) je více než 60% hodnoty ranní, která bývá také zvýšená.

v Dexamethasonový supresní test vysoko-dávkovaný

Postup testu:

Ø Ve 23:00 se podává Dexamethason 8 mg p.o. (opatrnost nutná u diabetiků). Další den ráno se odebírá krev na Kortizol a ACTH.

Hodnocení testu:

Ø Kortizol < 80 nmol/l + ACTH nízké – fyziologický výsledek testu

Ø Kortizol < 80 nmol/l + ACTH zvýšené – možná produkce ACTH adenomem hypofýzy

Ø Kortizol vysoký + ACTH nízké – pravděpodobný adenom nadledviny nereagující na ACTH

Ø Kortizol vysoký + ACTH vysoké - pravděpodobná ektopická (paraneoplastická) produkce ACTH mimo CNS – nutno pátrat po tumoru plic, břicha. Možná je i nadprodukce adenomem hypofýzy – při podezření vhodné MRI hypofýzy.