Acidobazická rovnováha – interpretace výsledků

 

Acidobazická rovnováha (ABR) je dynamická rovnováha kyselin a zásad uvnitř organizmu, tj. stálý poměr mezi jejich tvorbou a odbouráváním, respektive vylučováním. Je nezbytná pro udržení homeostázy. Porucha acidobazické rovnováhy ve prospěch kyselin vede k acidóze (snížení pH), porucha ve prospěch zásaditých látek k alkalóze (zvýšení pH). Slučitelné se životem jsou hodnoty pH krve v rozmezí maximálně 7,70 - 6,80.

v      Respirační alkalóza – hyperventilace, strach, hysterie, sepse, horečka, úrazy hlavy a mozku

v      Metabolická alkalóza – ztráta tekutin a elektrolytů (zvracení, diuretika), nadměrný přísun alkalických látek (bikarbonátů)

v      Respirační acidóza – akutní a chronická respirační tíseň, obstrukce dýchacích cest cizím tělesem, bronchitida, bronchopneumonie, intoxikace, úrazy hlavy a mozku, cystická fibróza, plicní edém, extrémní obezita

v      Metabolická acidóza – diabetická ketoacidóza, ketoacidóza z hladovění, laktátová acidóza (sepse, šok, vrozené metabolické vady), intoxikace (CO, salicylát, methanol, ethylenglykol), renální selhání, průjmy

 

Indikace: Vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy patří mezi základní metody při poruchách ventilace a respirace (např. astma bronchiale, srdeční vady, těžká plicní onemocnění, srdeční onemocnění), při poruchách vnitřního prostředí (u onemocnění ledvin a jater, některých otrav, při intenzivní infuzní léčbě, u poruch homeostázy vyvolané léky) aj.

Odběr:

v      Arteriální krev - odebírá se nejčastěji z a. radialis do kapiláry na tenké jehle nebo do upravené stříkačky za anaerobních podmínek, jako antikoagulans se používá lithium-heparin.

v      Jinou možností je odběr arterializované kapilární krve, nejčastěji z bříška prstu nebo z ušního lalůčku, u novorozenců z patičky.

v      Při vyšetření venózní krve by měl být vzorek odebrán z centrálního žilního řečiště.

Měřené a počítané parametry:

pH

§         potenciometrie s využitím skleněné elektrody

  • pH vyjadřuje aktivitu vodíkových iontů. Vychýlení pH označujeme jako acidózu (nahromadění kyselých nebo ztráta alkalických metabolitů) nebo alkalózu (nahromadění alkalických nebo ztráta kyselých metabolitů). Důležitou úlohu při udržování pH krve hrají plíce, ledviny, játra a myokard.

 

Rozeznáváme čtyři poruchy ABR (acidobazické rovnováhy):

    • metabolická acidóza
    • metabolická alkalóza
    • respirační acidóza
    • respirační alkalóza

Kombinací dvou nebo více poruch vznikají kombinované (smíšené) poruchy ABR.

 

Kompenzace - děje jimiž jeden systém nahrazuje porušenou fci systému jiného. Cílem je vrátit pH krve co nejblíže k fyziologické hodnotě. Respirační poruchy jsou kompenzovány činností ledvin, které tvoří podle potřeby kyselou nebo alkalickou moč. Metabolické poruchy jsou kompenzovány činností plic, které zvýšenou intenzitou vylučují nebo naopak zadržují oxid uhličitý (hyper- nebo hypoventilace).

pCO2

  • Potenciometrie s využitím eldy Severing-Houseova typu
  • Parciální tlak oxidu uhličitého vyjadřuje, jaký podíl na celkovém tlaku má oxid uhličitý, rozpuštěný v krvi. Změny parciálního tlaku oxidu ohličitého primárně charakterizují respirační poruchy acidobazické rovnováhy.

 

Poklesem pCO2 (hypokapnie) a vzestupem pH se projeví reapirační alkalóza, která se rozvíjí u stavů provázených drážděním dechového centra s následnou hyperventilací.
K dráždění dechového centra dochází při: stresu, hysterii, při metabolických poruchách (u horečky), při poruchách dechového centra (trauma, tumor, zánět), nevhodně nastavených parametrech řízeného dýchání.

 

Vzestupem pCO2 (hyperkapnie) a poklesem pH se projeví reapirační acidóza. Její příčinou může být: centrální deprese dýchání (při úrazech, zánětech, nádorech v oblasti dechového centra nebo účinkem sedativ a hypnotik), ventilační porucha (při chronickém obstrukčním plicním onemocnění, edému plic, pneumotoraxu, astmatickém záchvatu, úrazech hrudníku, atd.), zástava činnosti srdce a plic, kdy se reapirační acidóza kombinuje s metabolickou laktátovou acidózou.

pO2

  • Ampérometrie s využitím Clarkovy elektrody
  • Parciální tlak kyslíku vyjadřuje, jaký podíl na celkovém tlaku má okyslík, rozpuštěný v krvi. Oxygenace tkání závisí na vychytávání kyslíku v plicích, podmínkách jeho transportu krví a na dostatečném uvolňování kyslíku do tkání. Stav, kdy plíce nejsou schopny zajistit dostatečnou výměnu kyslíku a oxidu uhličitého mezi atmosférickým vzduchem a krví, se nazývá respirační insuficience.

 

Pokles pO2 a saturace hemoglobinu kyslíkem jsou typické pro tzv. parciální respirační insuficienci (hypoxemické selhání). Zprvu se vyskytuje po námaze, později i u nemocných v klidu. Je-li navíc pozorován vzestup pCO2 (respirační acidóza) mluvíme o globální respirační insuficienci (hyperkapnické selhání). Pokles pO2 může vést k manifestaci latentních poruch prokrvení, jako je angina pectoris, tranzitorní ischemické ataky CNS, atd. Nemocný má bolesti hlavy, deprese, úzkost, je spavý nebo naopak neklidný.

 

Cílem oxygenoterapie je zvýšit saturaci hemoglobinu kyslíkem na hodnotu 0,85-0,90 s následnou normalizací hodnot krevních plynů. Dlouhodobě jsou dobře snášeny koncentrace kyslíku do 60 %. Trvalé zvýšení FiO2 nad 60 % vede k rozvoji zánětlivých změn a infiltraci alveolů s následnou fibrózou. Čistý, 100% kyslík se podává během neodkladné resuscitace, inhalace 100% kyslíku je bezpečná nejméně 6 hod., toxické účinky se začínají projevovat po 48 hod.

 

 

Ø       Ionizovaný vápník – fyziologicky aktivní forma vápníku. I při hladinách celkového vápníku v normě, lze často nalézt odchylky v hodnotě ionizovaného vápníku zvl. při změně koncentrace H+ a celkové bílkoviny.

Ø       Base excess - je takové množství kyselin, resp. bází (při pCO2 5,3 kPa a 37 °C), které je nutno přidat do vyšetřované tekutiny, aby se pH upravilo na hodnotu 7,4.

Ø                  

§         Aktuální – aktuální koncentrace hydrogenuhličitanů ve vyšetřované krvi.

§         Standardní – standardní koncentrace hydrogenuhličitanů, vyjadřuje koncentraci hydrogenuhličitanů v 1 l plné krve nasycené kyslíkem při pCO2 5,3 kPa a tělesné teplotě 37 °C.

Ø       Hematokrit – je podíl červených krvinek  v celkovém objemu krve

Ø       Hemoglobin – celková koncentrace hemoglobinu

Ø       Saturace kyslíkem – podíl oxyhemoglobinu z celkového hemoglobinu

Ø       Oxyhemoglobin (O2Hb) – hemoglobin nesoucí kyslík

Ø       Deoxyhemoglobin (HHb) – po uvolnění kyslíku

Ø       Karbonyhemoglobin – hemoglobin, na kterém je navázán CO

Ø       Methemoglobin - je charakterizován přítomností trojmocného železa, které vzniká oxidací dvojmocného železa v hemoglobinu

Základní klinické pojmy acidobazické rovnováhy

Acidemie 

Abnormální situace v krvi, při které je pH sníženo proti normě.

Acidóza

Abnornální situace (organismu, tkáně nebo buňky), při které je tendence ke snížení aktivity vodíkových kationtů.

Alkalemie 

Abnormální situace v krvi, při které je pH zvýšeno proti normě.

Alkalóza

Abnornální situace (organismu, tkáně nebo buňky), při které je tendence ke snížení aktivity vodíkových kationtů.

Acidóza respirační

(hyperkapnie)

Abnormální proces, při kterém je relativní pokles alveolární ventilace k produkovanému množství oxidu uhličitého. Může se jednat o primární (porucha) nebo sekundární (kompenzace) fyziologický proces. Předpokládá se, že

pCO2 ~ (produkce CO2 / alveolární ventilace)

Na pojem acidóza lze pohlížet i staticky jako na stav organismu v daném čase, který byl vyvolán fyziologickými nebo patologickými procesy.

Alkalóza respirační (hypokapnie)

Abnormální proces, při kterém je relativní vzestup alveolární ventilace k produkovanému množství oxidu uhličitého. Může se jednat o primární (porucha) nebo sekundární (kompenzace) fyziologický proces. Předpokládá se, že

pCO2 ~ (produkce CO2 / alveolární ventilace)

Na pojem acidóza lze pohlížet i staticky jako na stav organismu v daném čase, který byl vyvolán fyziologickými nebo patologickými procesy.

Acidóza metabolická

Abnormální proces charakterizovaný primárním vzestupem silných kyselin nebo ztrátou hydrogenkarbonátu z extracelulární tekutiny. Pokud vyjdeme ze Stewartovy teorie silných kationtů a aniontů, pak je vhodnější definice metabolické acidózy jako abnormálního procesu charakterizovaného primárním vzestupem silných kyselin nebo ztrátou silných kationtů z extracelulární tekutiny.

Alkalóza metabolická

Abnormální proces charakterizovaný primárním vzestupem silných bází (nebo ztrátou silných kyselin) nebo vzestupem hydrogenkarbonátu v extracelulární tekutině. Pokud vyjdeme ze Stewartovy teorie silných kationtů a aniontů, pak je vhodnější definice metabolické acidózy jako abnormálního procesu charakterizovaného primární ztrátou silných kyselin nebo primárním vzestupem silných kationtů v extracelulární tekutině